Dolor Abdominal y Signos de Dolor Abdominal

El término abdomen agudo se refiere a un cuadro grave de emergencia médica, caracterizado por síntomas y signos localizados en el abdomen, y que hacen sospechar la existencia de una enfermedad severa que afecta a alguno de los órganos intraabdominales. Por lo general es debido a razones infecciosas o inflamatorias, fenómenos de obstrucción intestinal, traumatismos o neoplasias.

El dolor viene dado por 2 vías: SNA y SNC.

Si el dolor es de tipo visceral será controlado por: SNA.

Si el dolor es de tipo parietal será controlado por: SNC.

El dolor parietal es bien definido, bien ubicado y discriminativo.

Hay 5 mecanismos que pueden producir dolor abdominal:

-Distensión.

-Isquemia.

-Irritación (Química o Bacteriana).

-Traumas.

La resolución de este cuadro, la mayoría de las veces, implica la realización de una cirugía abdominal.

VALORACIÓN

  Signos y síntomas acompañantes: náuseas, vómitos, fiebre…

  Localización inicial del dolor, así como su posterior irradiación. Esto nos dará una idea aproximada de la víscera o vísceras afectadas.

  Comienzo, carácter e intensidad: El dolor puede aparecer bruscamente o bien debutar lenta e insidiosamente como en el caso de los procesos obstructivos e inflamatorios.

  Tipo de dolor: cólico es decir rítmico y cíclico (cólico biliar), continuo, (neoplasias) recurrente.

  Duración: es diferente según las patologías

Algunos sinónimos:

§                    Abdomen en tabla.

§                    Abdomen agudo quirúrgico

*Signos de Dolor Abdominal:

§                    Signo de Aaron: Dolor o angustia en la región de epigastrio o la precordial, al presionar el punto de McBurney.

§                    Signo de Bassler: Dolor agudo al presionar el apéndice contra el músculo ilíaco.

§                    Signo de Bastedo: Dolor en la fosa ilíaca derecha al insuflar el colon con aire.

§                    Signo de Blumberg (de Owen): Dolor al descomprimir bruscamente la región cecal.

§                    Signo de Brittain: Retracción del testículo derecho al palpar el cuadrante inferior derecho del abdomen.

§                    Signo de Brown (de gravitación): El agravamientos, ya sea en extensión, dolor o rigidez, del área dolorosa después de 15 a 30 minutos, acostado sobre el lado sano.

§                    Signo de Cope (del Obturador): Dolor en la región apendicular al rotar hacia adentro el miembro inferior derecho flexionado.

§                    Signo de Chase: Dolor en la región cecal al pasar la mano rápidamente por el colon transverso, de izquierda a derecha con la otra mano, sujetando el colon descendente.

§                    Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha.

§                    Signo de Deaver: Dolor abdominal al toser o respirar profundo el paciente.

§                    Signo de Donnelly: Dolor al presionar por encima y debajo del punto de McBurney, con la pierna derecha en extensión y aducción.

§                    Signo de Dubard: Dolor por la compresión en el cuello del nervio vago derecho.

§                    Signo del Femoral: Dolor por debajo del arco crural derecho al comprimir la arteria femoral.

§                    Signo de Guéneau de Mussy: Dolor difuso a la descompresión brusca en cualquier región del abdomen.

§                    Signo de Holman: Percusión dolorosa del abdomen.

§                    Signo de Horn (de Ten Horn): Dolor a la tracción moderada del testículo y el cordón espermático derechos.

§                    Signo de Iliescu: Si al comprimir el nervio frénico en el cuello, a ambos lados del triángulo que se forma por las ramas de origen delesternocleidomastoideo, aparece alivio del dolor, indica lesión supradiafrgmática.

§                    Signo de Jacob: Dolor a la descompresión brusca en la fosa ilíaca izquierda.

§                    Signo de Kahn: Bradicardia asociada al cuadro abdominal.

§                    Signo de Lapinsky (de Jaborski, de Meltzer, del psoas): Dolor al comprimir el punto de McBurney con la pierna derecha extendida y elevada. También se conoce como el dolor en la fosa ilíaca derecha al extender esa pierna con el paciente acostado sobre el lado izquierdo.

§                    Signo de Lockwood: Borborigmos repetidos en la fosa ilíaca derecha comprimida durante más de 4 minutos.

§                    Signo de Lennander (de Madelung): Temperatura rectal elevada 0.50C o más, con respecto a la axilar.

§                    Signo de Mannanberg: Acentuación del segundo ruido cardíaco relacionado al cuadro abdominal.

§                    Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular relacionado al cuadro abdominal.

§                    Signo de Meltzer: Dolor al presionar el punto de McBurney con la pierna derecha extendida y elevada.

§                    Signo de Morris: Presión dolorosa sobre el punto de Morris. Se sitúa a 4 cm del ombligo en una línea que va de éste a la espina ilíaca anterosuperior.

§                    Signo de Mortola (de Dieulafoy, de hiperalgesia cutánea, reflejo peritoneo-cutáneo de Morley): Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar la piel o pasar el bisel de una aguja por la zona triangular delimitada desde el ombligo a la espina ilíaca antero-superior derecha y de allí al pubis (Triángulo de Livingston).

§                    Signo de Ott: Sensación dolorosa de estiramiento dentro del abdomen, estando el paciente en decúbito lateral izquierdo.

§                    Signo de Piulachs (del pinzamiento del flanco): Al pinzar con la mano el flanco derecho del paciente, el dolor no permite cerrar la mano.

§                    Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de mantener elevada la pierna derecha.

§                    Signo del psoas: Sensibilidad al presionar el músculo psoas derecho.

§                    Signo de Reder: Punto doloroso por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne* al realizar el tacto rectal (*bandas de fibras musculares en la unión colorrectal).

§                    Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.

§                    Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.

§                    Signo de Rovsing: Dolor en la fosa ilíaca derecha al presionar un punto equivalente al de McBurney en el lado izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.

§                    Signo de Sattler: Dolor al presionar el ciego en un paciente sentado con la pierna derecha extendida y elevada.

§                    Signo de Soresi: Dolor en el punto de McBurney al toser con las piernas flexionadas y con la flexura hepática del colon comprimida en espiración profunda.

§                    Signo de Tejerina-Fotheringhan: Dolor en la fosa ilíaca derecha al descomprimir bruscamente la fosa ilíaca izquierda.

§                    Signo de Tressder: Alivio del dolor con el decúbito prono.

§                    Signo de Volkovitsch: Relajación muscular notable en la fosa ilíaca derecha.

§                    Signo de Wadrenheim-Reder: Dolor al palpar la región ileocecal en un tacto rectal.

§                    Signo de Wynter: Abdomen inmóvil.

Causas más frecuentes (casi siempre quirúrgicas):

§                    Apendicitis aguda.

§                    Colecistitis aguda

§                    Úlcera péptica aguda o complicada.

§                    Enfermedad diverticular complicada.

§                    Isquemia intestinal aguda por trombosis mesentérica.

§                    Obstrucción intestinal aguda por bridas postoperatorias, cuerpos extraños, etc.

§                    Hernia estrangulada.

§                    Traumatismo abdominal complicado, incluyendo traumatismo renal y traumatismo de vejiga.

§                    Cáncer digestivo complicado.

§                    Vólvulo intestinal.

§                    Embarazo ectópico complicado.

§                    Divertículo de Meckel.

Datos obtenidos de:

-Cátedra de Dr. Luis Liriano.

-Wikipedia.

-Medlineplus.com

Exploración del Abdomen

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.  Los objetivos de la exploración de abdomen son entre otras, descartar la presencia de tumores, visceromegalia y cualquier signo anormal. Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.

Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.

División por cuadrantes:

• Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
• Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
• Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
• Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones:

• Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
• Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
• Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
• Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
• Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
• Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
• Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
• Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
• Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

El paciente deberá estar acostado, relajado, con el abdomen descubierto, teniendo cuidado de proteger el área de los genitales. Conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba.  La cabeza sobre una almohada y las piernas semiflexionadas con una almohada bajo las rodillas.

Utilizaremos la inspección, auscultación, palpación,  y percusión.

Inspección.

A la observación inspeccionamos el contorno, los movimientos respiratorios, si hay venas distendidas, la cicatriz umbilical y las cicatrices abdominales. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel y en la distribución del vello.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen .  Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad. Cuando no hay peristalsis no hay sonidos( íleo paralítico). 



Los ruidos se escucharán más en la válvula ileocecal y el ligamento de Treitz, allí se deberá escucahr por lo menos un minuto. Debemos describir la intensidad, frecuencia y si hemos encontrado ruidos patológicos siendo precisos en describir sus característica y el lugar donde se escuchó.


Otros ruidos a auscultar son soplos, fístulas, aneurismas, si hay embarazo el foco fetal y el foco placentario.

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa  o localizada. 


A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración.




Hígado 

Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido. Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo.

Vesícula biliar.

Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

Bazo.

Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca.

Riñones.

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.

Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante. 

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.). Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo. Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen. También la maniobra del peloteo, será positiva si al moverle la mano al paciente se oye un sonido de chapoteo en el abdomen. Si hay dolor en área de los riñones al usar la puño percusión, puede haber infección renal.

Algunas de las patologías que veremos en el abdomen son:

Ulcera perforada duodenal gástrica.

*Complicaciones:

-Hemorragias.

-Estenosis pilórica.

-Intratabilidad.

-Perforaciones.

Pancreatitis Aguda.

Causas:

-Cálculos biliares.

-Alcoholismo.

-Exceso de grasas en la dieta.

En esta veremos un dolor en cinturón, que abarca toda la cintura.

Puede haber derrame pleural.

Diverticulitis Aguda: Nos producirá un cuadro igual al de la apendicitis aguda pero en el lado izquierdo.

*Complicaciones:

-Sangrado

-Inflamación.

-Perforación.

Oclusión vesicular mesentérica.

-Dolor fuerte.

-Ausencia de peristalsis.

-Temperatura rectal tendrá un grado menos que la temperatura oral.

*Algunas otras son:

Aneurisma vascular mesentérica.

Rotura de aneurisma abdominal.

Obstrucción simple del intestino delgado.

Obstrucción estrangulada del intestino delgado.

Obstrucción del Colon.

Peritonitis.

*En pacientes postoperatorios:  -Dolor abdominal.

                                                     -Fiebre

                                                     -Pulso y frecuencia cardíaca aumentados

                                            

Todo esto nos da un diagnóstico de Atelectasia.

*Signos del dolor abdominal:

Signo del Rebote

Prueba del Psoas ilíaco

Prueba del obturador

Prueba de puño percusión

Signo del dolor contralateral (Rovsing)

Signo de Murphy (dolor al toque mientras respira)

Signo de Cullen ( Color violaceo, hemoperitoneo)

Signo de Gray  - turner (equimosis en flanco izquierdo, pancreatitis hemorrágica)

Punto de Mcburney (para ubicar la zona de mayor dolor)

Exámen Físico de Tórax

Aquí presento el exámen de tórax que le realizamos a un paciente de dos años con diagnóstico de Bronconeumonía y desnutrición avanzada debido a un cierre parcial del esófago.

Paciente: LR
Edad: 2años
Sexo: Masculino
Fecha de Ingreso: 22/2/2012

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 2 años de edad, quien hace 1 año ingirió una sustancia desconocida la que le ocasionó un cierre parcial del esófago por lo que su ingesta de alimento se ha visto comprometida, fue evaluado en aquella ocasión en este centro de salud y fue referido a un nutriologo. Fue llevado por su madre al HOMS, por presentar fiebre, falta de apetito, congestión, catarro y tos. Fue referido el 22 de febrero a este centro de salud, donde se le trató inicialmente por bronconeumonía y luego fue referido a cirugía.

Tórax: simétrico, normodinamico, murmullo vesicular presente, no retracciones intercostales, ni subcostales.

Corazón: Ruidos cardíacos regulares, no soplos audibles, ligera presencia de frémitos táctiles, no frote pericardico.

Pulmones: Poca ventilación, presencia de sibilancias en ambos pulmones, presencia de crepitantes, roncus y estertores en ambas bases pulmonares, de mayor intensidad en el pulmón derecho.

Conceptos Básicos

Conceptos importantes:

Ruidos Cardíacos: sonido que produce el corazón, debido sobre todo a vibraciones de las válvulas cardíacas, escuchándose normalmente solo el 1er. Y 2do. Ruidos. Pueden ser simples o dobles y resulta más intenso en el punto máximo de la auscultación cardíaca. Existen un 3er. Y 4to. Ruidos.

Soplos Cardíacos: Cualquier vibración audible a la auscultación cardíaca, no correspondiente a ningún ruido cardíaco, en forma de sonido sistólico y/o diastólico, generalmente muy constante. Suele deberse a la formación de turbulencias en los cambios abruptos del calibre vascular y en las irregularidades vasculares.

Hemotórax: Presencia de sangre extravasada en la cavidad pleural, generalmente secundaria a traumatismos torácicos abiertos o cerrados, también por metástasis malignas a la pleura y otros procesos.

Piotórax: (Empiema pleural) Colección de pus difusa o encapsulada en el espacio pleural.

Quilotórax: Acumulación de quilo en el espacio pleural.

Neumotórax: Acumulación de aire o gas en la cavidad pleural, provocando un colapso pulmonar (Atelectasia). 

Atelectasia: Expansión pulmonar incompleta en el nacimiento o en el colapso de un pulmón. Muy frecuente en pacientes postoperatorios, por lo general la fiebre en las primeras 24 horas de una cirugía se debe a esto. En esta tendremos temperatura, pulso y frecuencia cardíaca aumentados, disminución de los ruidos respiratorios, estertores gruesos, matidez y una limitación de los movimientos del diafragma. El paciente debe ponerse en terapia respiratoria, debe ponerse de pie y debe indicársele que tosa.

Datos Obtenidos de:

*Diccionario de Términos Médicos (Tomos I y II).

*Cátedra de Semiología Quirúrgica (Dr. Liriano).

Imágenes Tomadas de:

1.- http://us.123rf.com/400wm/400/400/perkmeup/perkmeup0705/perkmeup070500079/926359-un-joven-divertirse-jugando-vestido-como-un-medico---como-te-sientes----educacion-aprendizaje-atenci.jpg

2.- https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQ9Bwb6mcYhuiCnfKJvvLfjjXI0Y8BfMiKQ5huS3cBbOOaTq8fy